PAROLE DE PRATICIENS : « Mieux réformer ou notre santé va craquer ! »
Véronique et Pierre (pseudos) reviennent sur leur quotidien, celui des personnels hospitaliers. Ils évoquent également les effets pervers à prévoir si on les force à s’installer. Pour faire face aux pénuries de soins et à celles des personnels, il faut davantage selon eux travailler sur l’attractivité des métiers, les parcours des usagers et débureaucratiser la santé.
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Comment avez-vous vécu votre première année de médecine et quels conseils donneriez-vous aux futurs « PASS » ?
Véronique : J’ai passé ma première année de médecine en 2013. À cette époque, c’était très binaire : soit on réussissait du premier coup (on était alors “primant”), soit on échouait et on devait redoubler pour retenter une deuxième et dernière fois le concours.
La charge de travail était énorme : environ 12 heures par jour d’apprentissage. Les loisirs passaient clairement au second plan, ils étaient même écartés, on vivait essentiellement pour réviser. Les matières étaient très variées, mais une bonne partie ne nous servirait jamais par la suite.
Elles étaient là avant tout pour sélectionner les étudiants, pas forcément pour former des médecins.
Mon conseil aux futurs PASS serait de bien s’organiser dès le départ, de se ménager quelques moments pour souffler afin de tenir sur la durée, et surtout de garder confiance en soi. La première année est avant tout une épreuve d’endurance et de persévérance.
Parcours du combattant : est-ce vraiment utile ?Si la suppression du numerus clausus devrait permettre, selon le ministère de la santé, de gagner jusqu’à une centaine d’internes par an notamment ceux partis faire leurs études à l’étranger. On peut s’interroger sur les conditions de sélection des étudiants en France, qui écrèment plus qu’elles ne préparent des médecins dont les territoires ont besoin. À partir de la rentrée 2020, la 1ère année commune aux études de santé (PACES) a été remplacée par deux nouvelles voies d’accès : le parcours d’accès spécifique santé (PASS) et la licence accès santé (L.AS). À la rentrée 2022, 39 800 étudiants sont inscrits en 1ère année d’études de santé dont 34 000 (85 %) néo-bacheliers, des effectifs en baisse depuis la première année d’application de la réforme. Le parcours PASS est choisi par 66 % d’entre eux. Le taux de passage en un ou deux ans en 2e année d’études de santé des bacheliers 2020 s’élève à 33 % seulement, une baisse de 4 points par rapport à celle des bacheliers 2018, inscrits en PACES. Puis, les étudiants en médecine entrent dans un aspect plus concret de leur formation. Ils deviennent « étudiants hospitaliers » et partagent donc leur temps entre hôpital et bancs de la fac, les frais de transports et de logement sont à leur charge. Plus précisément, ils deviennent « externes » et préparent pendant trois ans leur diplôme de formation approfondie en sciences médicales. À l’issue de leur sixième année, tous les étudiants en médecine passent les épreuves classantes nationales (ECN), autrefois appelées « concours de l’internat ». En fonction du classement obtenu, ils peuvent choisir leur ville d’affectation et leur spécialité. |
Pierre : On n’est jamais vraiment préparé à vivre la première année de médecine. Elle nécessite une organisation, une rigueur de travail et des sacrifices importants. Personnellement, je n’étais pas du tout un grand travailleur au lycée : je faisais le minimum et je pratiquais plusieurs activités extrascolaires (musique, sport, sorties entre amis, etc.).
À mon époque, on pouvait redoubler la première année. Quand j’ai compris la charge de travail que cela représentait, j’ai très vite envisagé de la faire en deux ans, car je n’étais pas préparé à travailler autant. La première année, j’ai quand même énormément travaillé et j’ai dû arrêter la plupart de mes activités. La deuxième année, sachant que c’était ma dernière chance, j’ai encore plus travaillé.
J’avais un rythme de travail très atypique, que je ne recommande pas : j’étais beaucoup plus efficace la nuit, je faisais régulièrement des nuits blanches pour travailler, je dormais le jour, je n’avais pas de planning de révision, et je prenais parfois des week-ends entiers de repos.
Il y a beaucoup de matières d’apprentissage pur, avec de nombreux détails insignifiants à retenir par cœur. Il faut donc avoir des centaines de moyens mnémotechniques (sans exagérer). Mais il faut surtout comprendre ce que l’on apprend pour pouvoir le mémoriser. Certaines matières demandent aussi de la réflexion et des bases mathématiques (physique, biophysique, chimie).
Le conseil que je donnerais, c’est de bien se connaître : savoir quel type de mémoire fonctionne le mieux (visuelle, auditive, écrite), savoir dans quel lieu et à quel moment on est le plus efficace (maison, bibliothèque, matin, soir…), et surtout trouver son rythme de travail, car chacun a le sien pour tenir sur la durée. Dans tous les cas, il faut consentir à de nombreux sacrifices, travailler beaucoup, mais aussi savoir s’accorder des pauses lorsqu’on en ressent le besoin.
Pouvez-vous décrire vos années d’externat, comment cela se passe exactement ?
Pierre : L’externat est une période très hétérogène qui dure 5 années après la première année de médecine. Nous apprenons toute la base de la médecine dans chaque spécialité, la quantité d’apprentissage est très importante. Les deux dernières années demandent une énorme charge de travail, car on prépare sérieusement l’ECN, dont le classement détermine la spécialité que l’on pourra exercer et la région où l’on sera affecté. (Aujourd’hui, c’est l’EDN : globalement similaire, mais avec une part orale, du contrôle continu et des coefficients selon les matières, alors que nous n’avions qu’un concours sous forme de QCM sur trois jours.)
Dans tous les cas, nous étions en stage tous les matins à l’hôpital, à faire essentiellement la « petite main-d’œuvre » du service public hospitalier. Nous étions souvent réduits à exécuter les tâches que personne ne voulait faire et qui n’apportaient pas grand-chose à notre formation : ranger les dossiers des patients, faire la tournée des électrocardiogrammes sans forcément qu’on nous apprenne à les interpréter, brancarder de nombreux patients, téléphoner pour récupérer ou demander des comptes rendus d’examens, etc.
J’ai été extrêmement déçu de ces stages où je perdais finalement beaucoup de temps de travail, car j’y ai très peu appris. Les internes et les chefs étaient souvent débordés et n’avaient pas ou très peu de temps à nous consacrer, en raison des conditions de travail catastrophiques à l’hôpital public, qui ne cessent de se dégrader ces dernières années.
Après avoir été de l’autre côté, je confirme que j’ai moi-même eu très peu de temps à consacrer aux externes, et que j’ai parfois dû leur confier des tâches ingrates (comme celles citées plus haut) simplement pour pouvoir soigner les patients correctement.
Les externes sont devenus indispensables au fonctionnement actuel de l’hôpital public, non pas pour leur apprentissage, mais pour le soin des patients.
Pourtant, leur rémunération est dérisoire, car il s’agit soi-disant de « stages de formation »… alors qu’en réalité, ils n’apprennent presque rien sur le terrain et se forment bien davantage dans leurs cours théoriques.
Et tout cela pour un salaire d’environ 120 € par mois. Nous faisions aussi en tant qu’externe des gardes de 24h, durant lesquelles nous accomplissions les mêmes tâches, payées… 45 € pour 24h de travail, parfois sans dormir une seule minute.
J’ai eu la chance de vivre chez ma famille, en banlieue parisienne, mais de nombreux amis devaient payer un loyer, se nourrir, et c’était extrêmement compliqué pour eux de vivre à Paris dans ces conditions. La majorité a dû contracter des prêts étudiants.
Pouvez-vous nous parler des « épreuves classantes nationales » (ECN) ?
Pierre : L’ECN demande donc deux années de travail énorme, assez similaire à la première année de médecine, mais avec en plus le stage à l’hôpital tous les matins. Cette fois-ci, on est en compétition avec tous les étudiants de France qui ont réussi la première année, donc des personnes qui savent déjà très bien travailler.
Personnellement, j’avais envie de faire une spécialité d’organe et de rester dans ma ville, près de ma famille, de mes amis et de ma compagne. Je savais donc que je devais être bien classé.
Le stress était encore plus intense que pour la première année, car si je n’obtenais pas un bon classement, je risquais de devoir déménager et tout quitter.
Et contrairement à la première année, il n’y a pas de seconde chance pour ce concours.
Finalement, j’ai réussi à obtenir un classement qui m’a permis de choisir ce que je voulais, contrairement à beaucoup d’autres étudiants. J’ai donc choisi initialement la néphrologie, que je pensais aimer, car c’est une spécialité très intéressante en théorie.
Pouvez-vous décrire vos années d’internat (charge de travail, responsabilités, salaire…) ?
Pierre : Lors de mon premier stage de néphrologie, j’ai surtout découvert l’envers du décor de l’hôpital public, du point de vue interne. En tant qu’externe, on se contente d’exécuter les « missions » qu’on nous confie, sans trop savoir comment se déroule réellement la prise en charge globale. Mais en tant qu’interne, on soigne directement les patients dans leur globalité… et tout devient compliqué.
L’hôpital public au bord de l’épuisement
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Nos horaires ne respectent pas le code du travail.
Officiellement, nous ne devions pas travailler plus de 48h par semaine (ce qui est déjà plus que la durée légale des autres métiers, fixée à 35h). Mais je n’ai presque jamais connu une semaine à 48h. L’Inter Syndicale Nationale des Internes a d’ailleurs montré que les internes travaillent en moyenne 60h par semaine.
Ce n’est pas par choix, mais par nécessité : c’est le temps qu’il faut actuellement pour soigner correctement les patients, compte tenu de l’état de l’hôpital public. Nous n’avons pas le droit à l’erreur : chaque erreur peut être fatale. Et la responsabilité repose sur les internes, bien plus que sur les chefs, qui coordonnent la prise en charge globale mais ne sont pas au cœur du soin quotidien.
Le problème, c’est que nous étions payés sur la base de 48h/semaine, alors que nous en faisions en moyenne 60. Cela équivaut à environ 12h de travail gratuit par semaine. Pour comparer avec la population générale : en plus de nos 12 mois de travail légal à 48h/semaine (déjà plus que 35h), nous travaillions l’équivalent de 4 mois supplémentaires à temps plein gratuitement chaque année.
À cela s’ajoutaient les gardes à l’hôpital, où l’on devait rester éveillés 24 heures d’affilée, à enchaîner les soins sans relâche. Je considère ce système inhumain et dangereux, compte tenu des responsabilités qui reposent sur nos épaules.
On nous demande parfois de sauver des vies alors que nous n’avons pas dormi depuis plus de 24 heures.
C’est un métier où l’erreur n’a pas sa place, et pourtant nous faisons partie des rares professions à travailler dans ces conditions extrêmes.
À cause de toutes ces conditions, j’ai décidé de ne pas poursuivre en néphrologie (comme beaucoup de confrères), car c’est une spécialité essentiellement hospitalière. J’ai choisi de me réorienter en cardiologie à Paris, une spécialité que l’on peut exercer plus facilement en dehors de l’hôpital public.
Les données alarmantes de l’intersyndicale nationale des internes
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J’ai malheureusement vu plusieurs collègues vivre des situations tragiques, avec parfois des événements graves pour les patients, liés à l’épuisement, aux gardes sans repos, ou au fait d’être mobilisés sur des tâches logistiques pendant qu’un autre patient se dégradait. Nous ne sommes pas des surhommes, et croire que nous pouvons assumer de telles conditions n’est pas rationnel. Certains ne s’en sont jamais remis.
Évidemment, comme pour l’externat, nous avions très peu de temps pour nous ou pour nos proches. Les sacrifices faits en externat se prolongeaient : certains stages imposaient un week-end complet sur deux à l’hôpital, puis une semaine suivante à 60h.
Existe-t-il un autre métier qui demande autant de sacrifices, de dévouement, de don de soi et de stress… tout en étant encore considérés comme des « étudiants » ?
Les chefs et professeurs de service eux-mêmes ont alerté à plusieurs reprises le gouvernement sur la gravité de la situation, sans être entendus. En 2019, de nombreux chefs de service ont présenté leur démission collective — une première en France — pour dénoncer les conditions de travail catastrophiques de l’hôpital public.
Aujourd’hui, 77 % des jeunes médecins quittent l’hôpital public après l’internat (chiffre ISNI), épuisés par l’exploitation qu’ils y ont subie.
Comment peut-on encore demander à ces internes de faire davantage de sacrifices, alors qu’ils ont déjà tant donné ?
Pour votre spécialité combien d’années d’études après l’ECN ? Que signifie docteur junior ? Quel niveau de rémunération ?
Véronique : J’ai effectué 5 années d’internat.
Les 4 premières années : tous les 6 mois, nous changions d’hôpital et parfois de ville selon la subdivision choisie à l’ECN, ce qui peut obliger à déménager régulièrement. Concrètement, les internes font tourner l’hôpital public. Nous enchaînons les gardes de 24 heures, souvent sans repos compensateur respecté. Travailler un week-end ne donne droit à aucun jour de congé supplémentaire : le lundi, nous reprenons la semaine classique. Résultat : une charge de travail qui dépasse très facilement 60 heures hebdomadaires, avec des pics allant jusqu’à 80 heures. Tout cela pour environ 1 800 € nets par mois hors gardes, soit un salaire inférieur au SMIC horaire.
Quand on compare avec nos voisins européens, l’écart est flagrant : en Allemagne, les internes touchent en moyenne plus que le salaire moyen national, en Belgique ils gagnent autour de 4 500 à 5 000 € bruts par mois, et même en Espagne ou au Royaume-Uni les rémunérations sont supérieures à celles de la France.
Cela montre bien que les internes français sont parmi les moins bien payés d’Europe, alors même qu’ils font tourner l’hôpital public au quotidien.
La 5ᵉ année, imposée par la réforme récente, est celle de « docteur junior » : nous avons déjà soutenu notre thèse, nous sommes docteur en médecine et assumons des responsabilités de chef, mais nous restons payés comme des internes et dépendons encore de la faculté donc nous ne choisissons pas notre lieu d’exercice.
Malgré tout, nous sommes le seul pays qui prend en charge l’essentiel du coût des études de médecine…
Véronique : C’est une idée reçue. Certes, les universités sont financées par des fonds publics comme pour toutes les autres filières, mais en médecine, la réalité est différente : les étudiants participent activement au fonctionnement de l’hôpital public. Les externes et les internes représentent une main-d’œuvre indispensable, sous-payée, sans décompte horaire. Nous arrivons chaque jour le matin sans savoir quand nous finirons : parfois 18h (très rarement avant), parfois 21h, pour le même salaire. L’hôpital profite clairement du travail des internes pour maintenir son activité à moindre coût.
Des études « gratuites » pour faire fonctionner l’hôpital publicSelon une étude du site d’informations médicales « Egora », la formation d’un médecin spécialiste coûte 126 830 euros et l’État économise 366 587 euros grâce à l’emploi d’un interne de spécialité à l’hôpital. L’État pourrait donc doubler son coût de formation et rester rentable. |